Udostępnienie dokumentacji medycznej

Czy każdy podmiot jest obowiązany do prowadzenia DM?

Prowadzenie dokumentacji medycznej jest to obowiązek każdej Placówki i nie ma tu znaczenia czy jest to placówka prywatna czy publiczna, czy jest to mały gabinet lekarski czy sieć przychodni. Każdy podmiot, który udziela świadczeń zdrowotnych obowiązany jest dokumentacje medyczną prowadzić a na żądanie pacjenta ją udostępnić. Wydanie kopi dokumentacji medycznej pacjentowi należy odróżnić od udzielenia mu informacji i wydani kopi jego danych osobowych. Udostepnienie dokumentacji medycznej i realizacja prawa osoby fizycznej do pozyskiwania kopii jej danych osobowych opierają się o dwa odrębne podstawy prawne przepisy ustawy o prawach pacjenta (art.27 UPP) i Rzeczniku Praw Pacjenta i rozporządzenia RODO (art.15 RODO).

Pamiętać należy także, że Placówka ma obowiązek udostępnić dokumentację medyczną nie tylko swoim aktywnym pacjentom, ale również i tym którzy kiedyś korzystali z naszych świadczeń oraz tych którzy chcą skorzystać z usług innej Placówki. Obowiązek Placówki Medycznej dotyczący przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej trwa przez czas określony przepisami ustawy o prawach pacjenta, generalnie 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu.

Sposób udostępnienia DM

Pacjent, chcący skorzystać z przysługującego mu prawa do udostepnienia mu dokumentacji medycznej, powinien złożyć w tym zakresie stosowny wniosek do podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych. Wniosek ten, nie ma określonej formy, zatem może być złożony pisemnie, ustnie bądź za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej. Skuteczność złożenia przedmiotowego wniosku nie może być także uzależnione od wskazania przez pacjenta celu jej udostępnienia.

Udostępnienie dokumentacji medycznej jest możliwe poprzez:

• udostepnienie jej do wglądu, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć, jeśli prowadzimy dokumentację w formie elektronicznej udostępnienie do wglądu dotyczy także baz danych w zakresie ochrony zdrowia,
• przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku,
• za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej,
• na informatycznym nośniku danych.

Oryginał dokumentacji medycznej, Placówka ma obowiązek udostępnić jedynie na żądanie uprawnionych do tego podmiotów. Wówczas dokumentacje udostępniamy przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych.

Jeśli prowadzimy dokumentację w formie papierowej, możemy udostępnić ją (jeśli takie jest żądanie pacjenta) w postaci kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) za pośrednictwem korespondencji e-mail lub zgrywając dokumentację na nośniki typu pendrive lub płyta CD.

Odpłatność??

Udostępnienie dokumentacji do wglądu w miejscu udzielania świadczeń lub siedzibie Placówki jest bezpłatne. Pierwszy wyciąg, odpis, kopia lub wydruk oraz sporządzenie kopii w formie odwzorowania cyfrowego (skanu) na informatycznym nośniku danych, dokumentacji medycznej musi być udostępniana pacjentowi przez bezpłatnie . Kolejne udostępnienie dokumentacji medycznej temu samemu pacjentowi, jeśli obejmuje ono ten sam zakres lub sposób udostępnienia (tj. ponowne sporządzenie wyciągu, odpisu, kopii, wydruku, czy skanu na informatycznym nośniku) danych może być odpłatne.

Odpłatność jest regulowana w odniesieniu do publikowanej przez prezesa Głównego Urzędu Statystycznego wysokości przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale danego roku.

Dlatego też warto w tym miejscu podkreślić istotność i przydatność prowadzonego rejestru udostepnienia dokumentacji medycznej, co umożliwi kontrolowanie zakresów i sposobów bezpłatnie już wydawanych dokumentacji.

Informacje o wysokości opłaty podaje się do wiadomości pacjentów. Najlepszym sposobem na przedstawienie tej informacji jest jej wywieszenie w widoczny sposób w Placówce i na stronie internetowej podmiotu wykonującego działalność leczniczą. Jeśli Placówka ma obowiązek umieszczania danych w BIP, informacja ta powinna wówczas znaleźć się również na stronie BIP.

Kiedy można odmówić udostepnienia DM?

Co do zasady nie można odmówić pacjentowi udostepnienia dokumentacji medycznej. Będzie to mogło mieć miejsce jedynie w nadzwyczajnych wypadkach np. gdy nie będziemy w posiadaniu przedmiotowej dokumentacji, ponieważ uległa ona zniszczeniu bądź zaginęła, staliśmy się ofiarą ataku hackerskiego i utraciliśmy czasowo dostęp do dokumentacji a nie wykonywaliśmy kopii zapasowej.

Upoważnienie

Pacjent ma prawo dostępu do swojej dokumentacji medycznej. Może być ona również udostępniona jego przedstawicielowi ustawowemu bądź osobie upoważnionej przez pacjenta.

Podstawowym elementem upoważnienia jest weryfikacja, czy pochodzi ono od osoby uprawnionej tj. pacjenta, którego dotyczy wniosek, dlatego też bardzo często Placówki Medyczne, odbierają od pacjentów oświadczenie woli w tym przedmiocie przy pierwszej wizycie. Pracownicy Placówki Medycznej mają wówczas pewność, że upoważnienie zostało złożone przez pacjenta a udostepnienie danych osobie trzeciej, w taki sposób upoważnionej nie będzie niosło za sobą ryzyka niezgodnego z prawem działania.

Nie jest to jednak jedyna, zgodna z prawem możliwość złożenia oświadczenia woli pacjenta w przedmiocie upoważnienia osoby trzeciej do jego dokumentacji medycznej. Pacjent ma prawo w każdej chwili upoważnić wskazaną przez siebie osobę do jego dokumentacji. Placówka nie może wymagać, w przypadku przedłożenia upoważnienia w późniejszym czasie, aby było ono potwierdzane przed notariuszem bądź posiadało inną, szczególną formę. Wówczas pracownik Placówki medycznej będzie działał w zaufaniu do dokumentu, który został mu przedłożony przez osobę trzecią. Oczywiście weryfikujemy znajdujące się w nim dane pacjenta i osoby upoważnionej, oraz jeśli wszystko zgadza się realizujemy żądanie z upoważnienia. Takie upoważnienie przechowujemy w aktach wydawanej dokumentacji.

Drugim podstawowym elementem upoważnienia jest wskazanie danych osoby, która ma prawo zapoznać się z dokumentacją medyczną pacjenta czy np. ją odebrać.